Эректильная дисфункция является распространенной сексуальной дисфункцией у мужчин. Мужская сексуальная дисфункция может возникнуть в любом возрасте, но эректильная дисфункция и снижение либидо увеличиваются с возрастом. Могут быть скрытые причины.
Необходимо мультимодальное лечение, но при наличии показаний к приему лекарственных препаратов пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 или самоинъекции, такие как алпростадил, являются вариантами лечения эректильной дисфункции.
Важно изначально обсудить цели и результаты лечения и установить реалистичные ожидания, чтобы избежать неудовлетворенности. Хотя и существует информация о препаратах, которые можно использовать при эректильной дисфункции, эта информация редко сопровождается конкретными советами для пациента по срокам и другими подробностями о том, как использовать препараты.
Мужчины с эректильной дисфункцией не способны достичь эрекции, достаточной для полового акта.
Причины
Существует множество причин и факторов риска эректильной дисфункции. Традиционно их классифицировали как органические, психогенные или смешанные. Однако с достижениями в области психологической науки и сексуальной медицины в настоящее время считается, что этиологические факторы являются мультимодальными — биологическими, психологическими, социокультурными, реляционными и сексуальными.
Факторы риска эректильной дисфункции
• Пожилой возраст
• Факторы риска, связанные с атеросклерозом (например, сердечно-сосудистые заболевания, курение сигарет, гипертония, дислипидемия, сахарный диабет)
• Хирургия таза (например, радикальная простатэктомия), облучение, травма
• Эндокринологические заболевания (например, гипогонадизм, гиперпролактинемия, заболевания щитовидной железы)
• Ожирение и метаболический синдром
• Злоупотребление психоактивными веществами – алкоголем, запрещенными наркотиками (например, каннабисом, барбитуратами, кокаином, героином, метамфетамином)
• Психологические (связанные с партнером, стресс, чувство вины, ситуативная тревожность, проблемы с самооценкой, низкая самооценка, история сексуального насилия, крайне ограниченное сексуальное воспитание, генерализованное тревожное расстройство, депрессия, психоз)
• Эректильная дисфункция, связанная с другими сексуальными дисфункциями (например, преждевременная эякуляция, расстройство сексуального отвращения, аноргазмия)
• Лекарства:
– антигипертензивные средства (например, диуретики, альфа- и бета-блокаторы)
– психотропные средства (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и другие антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики)
– противосудорожные препараты, препараты от болезни Паркинсона
– препараты, влияющие на гормоны – антиандрогены, кортикостероиды, хроническое употребление опиоидов
• Неврологические заболевания (болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, инсульт), заболевания спинного мозга и периферических нервов (диабетическая невропатия)
• Аномалии полового члена (например, болезнь Пейрони, венозная утечка)
Оценка
Мужчины с эректильной дисфункцией изначально оцениваются с помощью всестороннего анамнеза. Это помогает врачу понять и дифференцировать причины как предрасполагающие (почему этот человек?), провоцирующие (почему сейчас?) и сохраняющие (что удерживает проблему?) факторы. Анамнез включает образ жизни (качество и количество сна, храп и апноэ во сне, вес, физические упражнения, алкоголь, историю курения), общее состояние здоровья (физическое и психическое, лекарства), а также историю взаимоотношений и психосексуальную историю. Данное показывает некоторые ключевые вопросы, которые следует задать. Выявление подробностей о качестве утренних эрекций и эректильной способности во время других сексуальных действий (например, мастурбации) имеет решающее значение для понимания основной этиологии. История прошлого и текущего лечения эректильной дисфункции и достигнутый ответ помогают в адаптации дальнейшего лечения.
Ключевые вопросы при оценке эректильной дисфункции
• Является ли проблема периодической, глобальной или ситуативной?
• Проблема возникла недавно или давно?
• Наблюдается ли необычное искривление эрегированного полового члена или эпизод сексуальной травмы?
• Страдал ли пациент когда-либо проблемами психического здоровья?
Необходимо различать, есть ли у мужчины эректильная дисфункция или преждевременная эякуляция, потому что некоторые мужчины не умеют хорошо описывать свою проблему. Мужчина с преждевременной эякуляцией может сказать, что у него эректильная дисфункция, потому что он теряет эрекцию вскоре после эякуляции. И наоборот, мужчина с эректильной дисфункцией может жаловаться на преждевременную эякуляцию, поскольку он спешит эякулировать быстро, прежде чем потеряет эрекцию. Эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция часто путаются, но могут возникать вместе.
Анамнез должен включать обзор лекарств. Это может дать ценную информацию о сексуальных побочных эффектах определенных препаратов и, что еще важнее, временную шкалу между началом приема определенного препарата и возникновением жалоб на эрекцию.
Физическое обследование должно включать, как минимум, общие параметры (вес, окружность талии, индекс массы тела и артериальное давление) и гениталии. Если исследования показаны, то минимум — это сывороточные липиды, глюкоза натощак или, в идеале, гликированный гемоглобин. Если есть подозрение на гипогонадизм, измерьте сывороточный тестостерон в образце крови, взятом до 11 утра.
Лечение
Первоначальное лечение эректильной дисфункции направлено на изменение образа жизни и психологические или проблемы в отношениях. Сексуальная терапия показана, в частности, когда есть значительный психологический вклад в эректильную дисфункцию и когда нет ответа на медицинское лечение. В идеале сексопатологи должны быть медицинскими работниками со специальной квалификацией в области человеческой сексуальности, а также навыками консультирования и психосексуальной терапии. Врачи общей практики, психологи и врачи по сексуальному здоровью могут предложить определенные аспекты сексуальной терапии, в то время как высококвалифицированный и обученный сексопатолог может предложить комплексное психосексуальное образование, консультирование и терапию.
Эффективно лечение эректильной дисфункции выполняется растительным препаратом ПростОптима.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5
Первым шагом медикаментозного лечения является пероральный прием ингибиторов фосфодиэстеразы-5:
- силденафил 25, 50 и 100 мг
- варденафил 5 и 20 мг
- аванафил 50, 100 и 200 мг
- тадалафил 5, 10 и 20 мг.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 действуют лучше всего, если их принимать за 1–2 часа до полового акта. Тадалафил имеет двухчасовое время действия, если принимать его по мере необходимости, поэтому его часто используют в качестве ежедневного лечения в низких дозах (5 мг). Ежедневный прием может также принести пользу мужчинам с эректильной дисфункцией, у которых есть доброкачественная гиперплазия предстательной железы, поскольку он может улучшить симптомы нижних мочевыводящих путей.
Перед приемом дозы следует избегать обильного приема пищи и алкоголя, но при ежедневном приеме ингибиторов фосфодиэстеразы-5 пища и алкоголь оказывают меньшее влияние на реакцию. Крайне важно объяснить пациентам, что ингибиторы фосфодиэстеразы-5 не создают сексуальных стимулов. Они помогают только в достижении и поддержании эрекции при адекватной внешней сексуальной стимуляции.
В зависимости от тяжести эректильной дисфункции врач принимает решение о подходящей начальной дозе. Важно, чтобы пациенты знали, что им необходимо принимать препарат в соответствии с предписаниями и пять-шесть раз оценивать эффект лечения. Непредоставление этой информации может привести к неоптимальному или отсутствию ответа, что, в свою очередь, может привести к ненадлежащему использованию более высоких доз или добавлению других вариантов лечения. На ответ на ингибиторы фосфодиэстеразы-5 могут влиять тревога, алкоголь, чрезмерные ожидания того, как эти препараты должны действовать, и недостаточно долгое ожидание их действия. В руководстве Американской урологической ассоциации указано, что силденафил, тадалафил, варденафил и аванафил имеют одинаковую эффективность у мужчин с эректильной дисфункцией и что эффекты доза-реакция между ингибиторами фосфодиэстеразы-5 невелики и нелинейны.8 Хотя нет убедительных доказательств того, что переключение с одного ингибитора фосфодиэстеразы-5 на другой будет иметь положительный эффект, стоит провести клиническую попытку, при условии обсуждения ожиданий с пациентом.
Классическими побочными эффектами ингибиторов фосфодиэстеразы-5 являются покраснение лица, головные боли, заложенность носа, изменение цветового зрения (в основном при приеме силденафила) и желудочный рефлюкс. Большинство этих побочных эффектов имеют дозозависимый характер. Средние показатели схожи для всех ингибиторов фосфодиэстеразы-5, за исключением диспепсии (самые низкие показатели при приеме аванафила), приливов (самые низкие показатели при приеме тадалафила) и миалгии (самые низкие показатели при приеме варденафила и аванафила). Тадалафил ассоциируется с болью в пояснице и ногах, которая часто проходит при прекращении приема препарата.
Ингибиторы фосфодиэстеразы-5 не следует назначать, если пациент принимает нитраты или использует «рекреационный» амилнитрат. Существует риск резкого падения артериального давления.
Инъекционные препараты
Пенильные инъекции обычно используются, когда пероральные ингибиторы фосфодиэстеразы-5 неэффективны. Препараты, используемые для интракавернозной пенильной инъекции, являются вазоактивными. К ним относится алпростадил, который можно сочетать с папаверином и фентоламином. Пенильные инъекции действуют быстро, поэтому половая активность может начаться в течение 10–15 минут после инъекции.
Необходимо соблюдать осторожность и использовать самую низкую эффективную дозу, чтобы избежать приапизма, который может потребовать неотложной медицинской помощи. Пациент также может испытывать отсроченную боль после инъекции. Обучение пациента (путем объяснения или ссылки на информацию о продукте или видеодемонстраций) очень важно. Препарат необходимо вводить в ствол в позиции 10 часов или 2 часа, чередуя между различными попытками, избегая очевидных вен и фиброза.
Устройства
Сообщается о высоких показателях удовлетворенности пациентов вакуумными эректильными устройствами. Они могут быть эффективным и недорогим вариантом лечения для любого мужчины с эректильной дисфункцией, но в большей степени для тех, кто страдает диабетом, травмой спинного мозга или перенес простатэктомию. Пожилые мужчины могут склоняться к использованию вакуумных механических устройств, поскольку они не содержат лекарств. Однако вакуумные эректильные устройства могут быть громоздкими и требуют некоторой подготовки для правильного использования.
Ударно-волновая терапия применяет акустические ударные волны к пенису. Это направлено на улучшение васкуляризации. Ударно-волновая терапия, по-видимому, лучше всего подходит для пожилых пациентов с васкулогенной эректильной дисфункцией, но не имеет надежных доказательств эффективности.
Имплантация полового члена — это восстановительный вариант лечения. Это очень эффективное лечение, независимо от этиологии или тяжести эректильной дисфункции, и даже если все другие методы лечения не дали результата или не подходят. Однако это необратимо.
Оценка результатов лечения
Оценка результатов лечения эректильной дисфункции зависит от целей лечения, которые были установлены до начала лечения. Эректильная способность при различных сексуальных действиях (половой акт, мастурбация), качество утренних эрекций, снижение дистресса и общее сексуальное удовлетворение — вот некоторые из показателей, используемых для оценки прогресса.
Заключение
Эректильная дисфункция — распространенная мужская сексуальная дисфункция. Она требует комплексной клинической оценки и мультимодального лечения. Это может включать врачей общей практики, специалистов и смежных медицинских работников, прошедших подготовку в области сексологии.
